湖南保监局关于湖南省政协十二届一次会议第0704号提案会办意见的函

湖南省人力资源和社会保障厅：

周江林委员在湖南省政协十二届一次会议期间提出的《关于加快多层次医疗保障体系建设减轻个人就医负担的建议》（第0704号提案）收悉，此提案由贵厅主办，我局会办。结合我局工作职能，现提出如下会办意见：

近年来，在党中央国务院、湖南省委省政府的正确领导下，我省保险业主动参与多层次医疗保障体系建设，积极承办城乡居民大病保险，大力开展商业健康保险及补充医疗保险，在提高人民群众保障水平，缓解“因病致贫”“因病返贫”问题，改善民生等方面发挥了积极作用。

一、积极承办城乡居民大病保险

一是大病保险保障范围逐步扩大。自2012年国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）发布以后，我省积极推动大病保险业务，2016年起湖南大病保险实现全省覆盖，2017年5819.55万名城乡居民基本医保参保群众全部纳入大病保险保障范围，实现应保尽保。

二是群众医疗保障水平稳步提高。5 年多来，全省累计有超过75万人次直接受益于大病保险，赔付金额37.11亿元。2017 年，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提升了10.86%，相较于大病保险平均筹资标准占比（5.42%），大病保险放大医保基金保障作用明显，实现了“政府不多拿一分钱、百姓不多掏一分钱，保障程度水平提高”的目的，有效缓解了“因病致贫、因病返贫”问题，对于兜实社会保障底线、安定民心发挥了积极作用。

三是医疗费用管控初见成效。保险公司加强对医疗服务行为的管控，通过驻点审查、智能审核、异地就医审核、打击保险诈骗等方式，有效控制虚假或不当医疗费用。2017 年,保险公司承办大病保险项目审核发现问题案件7500多件，拒付不合理医疗费用2600多万元，对规范医疗行为发挥了积极作用，一定程度上遏制了不合理医疗、过度医疗等问题。

近年来，湖南大病保险积极响应国家“精准扶贫、精准脱贫”战略，对建档立卡贫困人口实行倾斜性政策，包括降低起付线、提高报销水平等。全省统一对建档立卡贫困人口实行大病保险起付标准下调50%，邵阳、永州等部分市州还提高贫困人口的分段支付比例5-10个百分点，进一步减轻贫困人群的医疗负担。

二、大力发展商业健康保险

一是保险产品不断丰富。目前湖南有50多家保险公司开展了商业健康保险业务，开发了涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类，满足人民群众多样化、多层次的健康保障需求。2017年，湖南个人税优健康保险从试点扩展到全省推广，13 家保险公司在全省14个市州开展了个人税优健康保险业务，承保人数3246人，实现保费收入728.33万元，同比增长95.93%，在基本医保基础上为参保群众提供进一步医疗保障。各公司还根据投保单位需求，提供包含疾病医疗保障、住院津贴保障等企业补充健康保险，国寿股份2017年为全省8700多家企业单位提供员工福利计划，保费收入2.56亿元。

二是发展环境不断优化。2014 年国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）以来，尤其是《湖南省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》（湘政办发〔2016〕101号）以来，我省保险业借助报纸、广播、电视、互联网等媒介，大力宣传商业健康保险，引导人民群众提高保险认识和参保意识，商业健康保险发展提速明显。2014-2017年，湖南健康保险保费收入从43.5亿元增长到134.25 亿元，年均增长近30%，截至2017年底，有效保单已超过1229万张，为1.86亿人次提供了20万亿元的风险保额。2017年，全省健康保险赔付支出49.1亿元，同比增长61.72%。

三是健康管理不断深化。保险公司将健康管理引入到商业健康保险中，从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展，提高参保人健康水平，减少发病率。如2016年9月起，国寿股份湖南省分公司就联合有关部门在全省范围内开展健康教育讲座、义诊活动，已举办130多场，服务群众超过万人。该公司还上线“国寿大健康”服务平台，为客户提供健康评估、健康咨询、就医服务、慢性管理等健康服务项目。

三、积极开展贫困人口补充医疗保险

我局鼓励保险公司积极开展贫困人口补充医疗保险。根据资金来源，主要有三种形式：一是由财政出资，如洞口县由地方财政出资，以人均保费50元的标准为建档立卡贫困人口增加大病补偿医疗保障，最高补偿8万元，进一步减轻贫困人群的医疗负担。二是政府补助和贫困户自筹相结合。2017年，我省推行“扶贫特惠保”，政府补助承担保费金额90%左右，向全省贫困家庭提供特色农业、大病医疗、意外伤害、借款人意外等一揽子风险保障，其中对于被保险人因遭受意外伤害或疾病住院达到城乡居民大病保险补偿标准的，大病保险报销后，保险公司对该保险人符合当地城乡居民大病保险支付范围的剩余合规住院医疗费用，按40%给付大病补充医疗保险金，最高赔付5万元。2017年，我省14个市州116个县市区开展了“扶贫特惠保”业务，累计为483.91万贫困人口提供保险保障。三是个人自筹。近年来，保险公司加大贫困群众医疗保险产品的设计开发。2017年11月，农银人寿在湖南推出“农银惠农保小额重大疾病保险”，为农村居民及低收入城镇居民、优抚对象等提供高发重疾保障。

保险公司还借助自身优势，主动承担社会责任，接受政府委托，积极稳妥参与基本医保经办管理。据统计，截至2017年底，7家保险公司在99个县（区，含管理区）承办基本医保意外经办业务，覆盖4621.29万人口，是医保基金“征、管、办”分离机制的有益实践，既保证了基金安全，减轻了政府运营成本，又加强了对医疗行为的管控，通过发挥保险公司专业优势，实现了医保运营成本更低、服务效率更高。

下一步，我局将落实党和国家机构改革，继续指导保险行业主动服务国家医改全局，完善全民医疗保障体系：一是支持商业保险公司参与医改建设。充分发挥商业健康保险市场机制优势，加强与各地政府及相关部门的合作，鼓励保险公司利用自身专业化的服务优势和精细化的风险管理能力，强化医疗机构和行为管控等，配合推进支付方式改革、公立医院改革、分级诊疗等改革，不断探索商业保险完善医疗保障体系的新路径。引导商业保险机构建立与各级医疗机构，特别是基本医保定点医疗机构的长期战略合作机制，为参保群众提供质量更好、效率更高的健康管理和理赔服务。二是鼓励保险公司丰富商业健康保险产品，以人身保险产品专项核查清理为契机，大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，着力提供基本医保之上的有效保障。指导保险行业协会组织保险业进一步加大商业健康保险宣传力度，以案说理，以事明理，着力提升人民群众购买商业健康保险的意愿，同时为适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等多样化、多层次的健康保障需求，积极创新健康管理服务，加强健康风险评估和干预，增进参保人健康水平，减少疾病损失。三是认真配合相关部门，积极推动进一步完善大病保险政策及规划，建立科学的筹资标准和风险调节机制，不断完善大病保险保障范围，提高服务水平和质量，为大病群众雪中送炭，弥补基本医保制度的短板。织牢织密民生安全网，推进基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等多种保障制度的有效衔接，提高对低保贫困人口、社会救助对象的保障水平，形成工作合力，服务精准扶贫。

以上供参考。

湖南保监局

2018年5月22日

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